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医院检测委托书范本模板

来源:www.ykqwc.com 时间:2024-05-19 23:27:35 作者:独特范本网 浏览: [手机版]

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医院检测委托书范本模板(1)

一、委托人信息:

姓名:

  别:

  年龄:

  联系电话:

***号码:

二、被委托人信息:

医院名称:

联系电话:

  址:

三、委托项目:

请在以下项目中勾选需委托检测项目:

  [ ] 规检测

  [ ] 尿规检测

  [ ] 生化指标检测

  [ ] 乙肝病毒检测

[ ] HIV病毒检测

  [ ] 结核菌检测

  [ ] 癌症标志物检测

  [ ] 妇科检查

[ ] 其他(请注明):

四、委托事由:

  请简描述委托检测事由:

五、委托期限:

  委托期限为从签署本委托书之日起至检测结果出具之日止原文www.ykqwc.com

六、委托费用:

  委托人将承担检测一切费用,包括但不限于实验室费用、诊断费用等。

七、委托结果:

  委托人同意被委托人将检测结果以书面形式告知委托人,或者直接将结果交予委托人来自www.ykqwc.com

八、委托人声明:

  1. 委托人确认提供个人信息真实有效,并同意被委托人在检测过程中使用这些信息。

  2. 委托人了解并同意,检测结果仅供参考,不作为诊断和治疗唯一依据来源www.ykqwc.com

3. 委托人同意被委托人在检测过程中可能出现风险和不确定

医院检测委托书范本模板(1)

九、法律责任:

  委托人和被委托人应遵守中华人民共和国相关法律法规,如有违反,应承担相应法律责任独~特~范~本~网

十、争议解决:

  委托人和被委托人如发生争议,应友协商解决;协商不成,提交有管辖权人民法院解决。

十一、委托书生效:

本委托书方签字盖章之日起生效,有效期至检测结果出具之日止dun

委托人(签字):

  日期:

被委托人(签字):

  日期:

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